その手術、保険金を請求しましたか？意外と多い生命保険・医療保険の「請求漏れ」を防ぐ方法
生命保険や医療保険に加入していても、給付対象になることに気づかず、保険金や給付金を請求していないケースがあります。
入院を伴わない手術や、過去に受けた治療、複数契約からの給付などは、特に見落としやすいポイントです。
ハレノヒハレは、生命保険への加入だけでなく、契約後の保障内容の確認や保険金・給付金の請求に関するご相談にも対応しています。「この治療は対象になるのだろうか」と迷ったときは、どうぞお気軽にハレノヒハレまでご相談ください。（ご相談は「お問い合わせ」フォームからご入力をお願いいたします）
保険に入っているだけでは保険金・給付金は受け取れない
保険金や給付金は原則として請求が必要
生命保険や医療保険に加入している人が入院や手術をしたとしても、保険会社から自動的に保険金や給付金が振り込まれるわけではありません。
原則として、受取人などから保険会社へ連絡し、必要な書類を提出して請求する必要があります。
医療機関は患者がどの生命保険や医療保険に加入しているかを把握しておらず、治療内容を保険会社へ自動的に知らせる仕組みもありません。
保険会社も、契約者や被保険者から連絡を受けなければ、入院や手術が行われたことを知ることはできません。
そのため、保険料をきちんと払い続けていても、請求手続きをしなければ本来受け取れるはずの保険金や給付金を受け取れないことがあります。
保険は加入して終わりではなく、どのようなときに保障を利用できるのかを確認しておくことが大切です。
生命保険協会も、病気やケガによる給付金について、まず給付金を受け取る人が生命保険会社へ連絡し、請求書や診断書などを準備して手続きを進める流れを案内しています。
【出典】生命保険協会「今だから聞きたい！生命保険便利帳」（保険金・給付金を受け取るときの流れ）
請求漏れはなぜ起こる？
請求漏れが起こる理由の一つは、保険に加入してから時間が経ち、本人が保障内容を忘れてしまうことです。
契約した当時は入院給付金や手術給付金の内容を理解していても、5年、10年と経つうちに、どのような場合に給付を受けられるのか分からなくなることがあります。
また、「入院しなかったから保険は使えない」「簡単な手術だから対象外だろう」「健康保険が適用されたので民間の保険は使えない」などの思い込みも、請求漏れにつながります。
実際には、入院を伴わない外来手術や日帰り手術でも、契約内容によっては手術給付金の対象になることがあります。
複数の保険会社や共済に加入しているにもかかわらず、一つの契約にしか請求していないケースも考えられます。
さらに、本人が認知症になったり亡くなったりしたとき、家族が保険契約の存在を知らず、請求できないままになってしまう可能性もあります。
請求できるか分からないときは自己判断しない
保険金や給付金の支払条件は、保険会社や商品、加入した時期、付加している特約によって異なります。
同じ病名、同じような治療であっても、契約によって給付対象になる場合とならない場合があります。
例えば、手術給付金では、約款に定められた手術に該当するかどうかが確認されます。
がん保険では、がんと診断された事実だけでなく、上皮内新生物の取扱い、診断給付金を受け取れる回数、前回の支払いからの経過期間、入院や治療の有無などが条件になることもあります。
したがって、「大きな手術ではないから対象外だろう」と自分で決めつけるのは避けた方がよいでしょう。
病院でもらった領収書や診療明細書を確認し、手術名や治療内容を保険会社または担当代理店へ伝えたうえで、請求できる可能性があるかを確認することが大切です。
最終的な支払可否は、提出された書類と約款に基づいて保険会社が判断します。
請求漏れが起こりやすい保険金・給付金とは？
日帰り入院や短期入院の入院給付金
近年は医療技術の進歩などによって入院期間が短くなり、日帰り入院や数日間の入院で治療が終了することもあります。
昔の医療保険には一定日数以上の入院を支払条件とする契約もありますが、現在は日帰り入院や1泊2日の入院から保障する商品も多くなっています。
ただし、「日帰りで病院から帰った」という事実だけで、日帰り入院になるわけではありません。
一般的に日帰り入院とは、入院日と退院日が同じで、医療機関が入院として取り扱ったものをいいます。
病院に長時間滞在して治療を受けても、医療機関の取扱いが外来であれば、入院給付金の対象にはならない場合があります。
入院に該当するか分からないときは、領収書や診療明細書に「入院料」などの記載があるかを確認するとともに、医療機関と保険会社へ問い合わせましょう。
外来で受けた手術の手術給付金
手術給付金は、入院中に受けた手術だけが対象になるとは限りません。
白内障手術、大腸ポリープ切除、皮膚や乳房などの腫瘍切除をはじめ、外来で行われる手術でも給付対象になる可能性があります。
一方で、すべての医療行為が手術給付金の対象になるわけではありません。傷口の処置、注射、点滴、検査のための組織採取などは、一般的には手術と呼ばれるように感じても、契約上の支払対象にならないことがあります。古い契約では、約款に列挙された手術だけが対象になっている場合もあります。
請求の可能性を確認する際は、「目の手術」「ポリープの治療」といったおおまかな説明ではなく、診療明細書などに記載された正式な手術名を確認することが重要です。同じ部位の治療でも、実際に行われた医療行為によって判断が異なることがあります。
検査のつもりで受けた処置が手術に該当するケース
本人は検査を受けただけだと思っていても、その途中で行われた処置が手術として扱われていることがあります。代表的な例が、内視鏡検査中に見つかった大腸ポリープを切除したケースです。
検査でポリープを観察しただけの場合と、実際に切除した場合とでは、行われた医療行為が異なります。ポリープを切除していれば、契約内容によっては手術給付金の対象になる可能性があります。
反対に、組織の一部を採取して調べる生検などは、手術給付金の対象にならないことがあります。
「検査だったか、手術だったか」を本人の感覚だけで判断せず、診療明細書に手術名が記載されていないかを確認しましょう。
放射線治療や先進医療に関する給付金
医療保険では、入院給付金や手術給付金以外に、所定の放射線治療を受けた場合の給付金が設けられていることがあります。
放射線治療を受けたにもかかわらず、「手術ではないから保険は使えない」と考えて請求していない場合は、保障内容を確認してみましょう。
また、先進医療特約を付加している場合は、厚生労働大臣が定める先進医療を所定の医療機関で受けることなどを条件として、先進医療にかかる技術料相当額などが給付対象になることがあります。
注意したいのは、公的医療保険が使えない治療や自由診療が、すべて先進医療に該当するわけではないという点です。厚生労働省によると、先進医療は、まだ保険診療として認められていない先進的な医療技術について、施設基準などを設け、将来の保険導入に向けて評価を行う制度です。
対象となる医療技術と実施医療機関は定期的に変更されるため、治療を受けた時点の情報を確認する必要があります。
【出典】厚生労働省「先進医療の概要について」
がん保険の診断給付金・治療給付金
がん保険には、がんと診断されたときにまとまった金額を受け取れる診断給付金のほか、入院、手術、通院、抗がん剤治療、放射線治療などを保障するものがあります。
近年は、入院日数ではなく、実際に受けた治療を基準に毎月給付するタイプも見られます。
請求漏れが起こりやすいのは、以前に診断給付金を受け取ったため、「一度しか受け取れない」と思い込んでいるケースです。
契約によっては、前回の支払いから一定期間が経過していることや、所定の状態に該当することなどを条件として、診断給付金を複数回受け取れる場合があります。
一方、昔のがん保険では、診断給付金が初回に限られていたり、上皮内新生物の給付額が悪性新生物より少なかったりすることがあります。
新しい保険だから必ず保障が広く、古い保険だから必ず不十分というわけではありませんが、加入した年代によって保障の考え方が異なる可能性があります。
三大疾病の一時金や保険料払込免除
がん、心疾患、脳血管疾患などに備える特約では、所定の状態に該当したときに一時金を受け取れる場合があります。さらに、以後の保険料の払込みが免除され、保障を継続できる特約もあります。
ただし、商品によって支払条件はさまざまです。
診断のみで対象になるものがある一方、所定の手術や入院、一定日数以上の労働制限、後遺症などが条件になる契約もあります。「心筋梗塞になった」「脳梗塞で入院した」という病名だけでは、支払対象かどうかを判断できない場合があります。
一時金は請求していても、保険料払込免除の手続きをしていないケースも考えられます。
三大疾病などに該当したときは、受け取れる給付金だけでなく、保険料の払込みが免除される契約がないかも確認しましょう。
退院後の通院給付金
入院給付金や手術給付金を請求した後に、その入院と関係する通院給付金を請求していないケースがあります。
退院後も検査や治療のために通院している場合は、通院保障が付いていないか確認してみましょう。
通院給付金には、入院の原因となった病気やケガの治療を目的とすること、退院後の一定期間内に通院すること、支払日数の上限以内であることなどの条件が設けられている場合があります。
単なる健康診断や経過観察では対象にならない契約もあるため、通院の目的と契約内容の両方を確認する必要があります。
介護・就業不能・障害に関する給付金
請求漏れは、医療保険やがん保険だけで起こるものではありません。
生命保険には、所定の要介護状態、身体障害状態、就業不能状態などに該当した場合に一時金や年金を受け取れるものがあります。
例えば、公的介護保険で要介護認定を受けたことが支払条件になる契約もあれば、保険会社が定める独自の介護状態を支払条件とする契約もあります。
障害保障についても、身体障害者手帳の等級と、保険契約上の障害状態が一致するとは限りません。
「要介護認定を受けたから必ず給付される」「障害者手帳がなければ請求できない」と決めつけず、該当する可能性があれば保険会社に確認しましょう。
複数の保険に加入している場合はそれぞれ請求できる？
生命保険・医療保険は複数契約から受け取れる場合がある
一般的な生命保険や医療保険では、入院1日につき5,000円、所定の手術を受けた場合に10万円というように、契約で定められた金額が支払われます。
このような定額給付型の保険では、複数の契約があり、それぞれの支払条件を満たしていれば、各契約から給付金を受け取れるのが一般的です。
例えば、A社とB社の医療保険に加入している人が手術を受け、その手術が両方の契約で支払対象になれば、A社とB社のそれぞれに請求できる可能性があります。
医療費の自己負担額より給付金の合計額が多くなったからといって、直ちにどちらか一方しか受け取れなくなるわけではありません。
ただし、実際に負担した損害や費用を補償する実損補償型の商品では、支払額が実際の負担額を限度とする場合があります。
自分の契約が定額給付型なのか実損補償型なのか分からない場合は、保険証券や契約概要を確認しましょう。
勤務先の団体保険や共済も確認する
個人で加入した生命保険や医療保険以外に、勤務先の団体保険、労働組合の共済、各種団体の福利厚生制度などから給付を受けられる場合があります。
会社を通じて保険料を支払っていると、自分が保険に加入しているという意識が薄くなりがちです。
給与明細に「団体保険」「生命保険料」「共済掛金」などの控除がある場合は、どのような保障に加入しているのか確認してみましょう。
勤務先が保険料を負担している福利厚生制度では、給与明細に保険料が表示されないこともあります。
入社時にもらった福利厚生ガイドや社内のイントラネットを確認し、分からなければ人事・総務担当者へ問い合わせることも一つの方法です。
昔の治療でも請求できる？保険金・給付金の請求期限
保険金・給付金の請求権には時効がある
過去の入院や手術について請求漏れに気づいた場合、早めに保険会社へ連絡することが大切です。保険法第95条では、保険給付を請求する権利は、行使できる時から3年間行使しないときは時効によって消滅すると定められています。生命保険会社の約款にも、一般的に請求権の時効に関する規定があります。
どの日から3年間を数えるかは、保険金・給付金の種類や支払事由によって異なる可能性があります。
そのため、「治療日からちょうど3年以内なら必ず請求できる」と単純に考えず、契約先の保険会社へ確認しましょう。
3年以上前でも、まずは保険会社へ相談する
請求漏れに気づいたとき、すでに3年以上が経過しているからといって、何も確認せずに諦める必要はありません。
保険会社によっては、治療内容や支払事由を確認できる書類がそろっている場合などに、個別に請求を受け付けることがあります。
ただし、3年を過ぎれば必ず支払われるという意味ではありません。時間が経過するほど、医療機関から必要な証明を取得できなくなる可能性も高まります。カルテの保存状況、病院の閉院、医師の退職などによって、当時の治療を確認することが難しくなる場合もあります。請求漏れに気づいたら、年月が経過していても早めに相談しましょう。
必要書類は取得する前に確認する
保険金や給付金の請求では、保険会社所定の診断書が必要になることがあります。診断書の発行には費用がかかり、医療機関によっては受け取るまでに時間もかかります。
一方、請求内容や給付金額などによっては、診療明細書、領収書、退院証明書などで手続きでき、診断書を省略できる場合があります。
先に自分の判断で診断書を取得するのではなく、保険会社へ連絡して必要書類を確認してから準備すると、余分な費用や手間を抑えられます。
保険金・給付金を請求するときの基本的な流れ
手順①加入している契約を確認する
まず、保険証券、契約内容のお知らせ、保険会社のマイページなどから、加入している保険会社と契約内容を確認します。
保険証券が見つからない場合は、預金通帳やクレジットカードの利用明細から、保険料の支払先を調べる方法もあります。
証券を紛失していても、それだけで請求できなくなるわけではありません。
氏名、生年月日、住所などから契約を確認できる場合があるため、心当たりのある保険会社へ問い合わせましょう。
手順②保険会社または担当代理店へ連絡する
加入している契約が分かったら、保険会社のコールセンターや担当代理店へ連絡します。
その際、病名、入院期間、手術日、正式な手術名、治療を受けた医療機関、現在の通院状況などを整理しておくと、案内がスムーズになります。
連絡した時点で支払いが確定するとは限りません。
電話や窓口では請求できる可能性を案内され、最終的には請求書類や医療機関の証明、約款の支払条件などに基づいて保険会社が判断します。
手順③必要書類をそろえて提出する
一般的には、保険会社所定の請求書、医師の診断書、診療明細書、領収書、本人確認書類、振込先口座を確認できる書類などを準備します。
死亡保険金の場合は、死亡診断書や戸籍関係書類、受取人の本人確認書類などが必要になる場合があります。
近年は、郵送だけでなく、スマートフォンやインターネットから請求できる保険会社もあります。また、一定の条件を満たせば診断書を提出せず、領収書や診療明細書などで請求できる場合もあります。利用できる手続きは保険会社や請求内容によって異なります。
手順④支払明細を確認する
給付金が振り込まれたら、金額だけでなく支払明細も確認しましょう。
入院給付金の対象日数、手術給付金の種類、通院給付金の支払日数などが記載されている場合があります。
複数の給付金を請求したのに一部しか支払われていない場合や、想定した金額と異なる場合は、どの約款規定に基づく判断なのかを保険会社へ確認できます。
請求書類の不足や追加確認が必要なこともあるため、疑問を残したままにしないことが大切です。
本人が請求できないときはどうする？家族が知っておきたい制度
指定代理請求制度とは？
被保険者本人が重い病気や認知症などによって意思表示できず、自分で給付金を請求できない場合に備える仕組みとして、指定代理請求制度があります。
契約者があらかじめ指定した家族などが、一定の条件のもとで本人に代わって請求できる制度です。
ただし、すべての契約に同じ制度が付いているわけではありません。代理請求できる給付金の種類、指定できる人の範囲、請求できる状況などは、保険会社や契約によって異なります。
また、指定した後に離婚や家族関係の変化があった場合、指定代理請求人が現在の状況に合わなくなっていることもあります。
元気なうちに、指定代理請求人が誰になっているか、その人の住所や氏名が最新の状態かを確認しておきましょう。
【出典】生命保険協会「今だから聞きたい！生命保険便利帳」（自分で請求できないときは？／指定代理請求制度）
家族が契約を知らなければ請求できない
本人が保険について詳しく理解していても、家族が契約の存在を知らなければ、本人の入院、認知症、死亡などをきっかけに請求漏れが生じる可能性があります。
保険金額や資産の詳細を家族全員へ伝えることに抵抗がある場合でも、少なくとも、どの保険会社に加入しているか、保険関係の書類をどこに保管しているか、誰に連絡すればよいかについては、信頼できる家族と共有しておくと安心です。
契約者と被保険者、保険金受取人が異なる契約では、誰がどの立場なのかも整理しておきましょう。「保険料を払っている人が必ず保険金を受け取る」とは限りません。
保険会社が分からないときは生命保険契約照会制度を確認
家族が亡くなった場合や、認知判断能力が低下した場合に、どの生命保険会社と契約していたか分からないときは、生命保険協会の「生命保険契約照会制度」を利用できる可能性があります。
この制度では、生命保険協会の会員会社に対して、照会対象者が保険契約者または被保険者となっている契約の有無をまとめて確認できます。
2026年9月現在、平時利用の利用料は、WEB申請が6,000円（税込）、書面申請が7,000円（税込）です（2026年4月1日以降の申請分）。
利用する前に、保険証券、保険会社から届いた通知、預金通帳の保険料引落履歴などを家族で確認することも推奨されています。
なお、この制度は、保険金の請求手続きを代行するものではありません。契約の存在が確認された後は、正当な権利を持つ人から該当する生命保険会社へ連絡し、契約内容の確認や請求手続きを行います。
また、照会の対象は照会受付日時点で有効に継続している個人保険契約で、財形保険契約・財形年金保険契約、支払いが開始した年金保険契約、保険金等が据え置きとなっている保険契約は対象外とされています。
請求漏れを防ぐために年1回確認したいこと
「何の保険か」ではなく「どのようなときに使えるか」を確認する
保険証券には、終身保険、医療保険、がん保険などの商品名や、入院給付金日額、死亡保険金額などが記載されています。
しかし、商品名や金額を見ただけでは、どのような場面で保障を利用できるのかを具体的にイメージしにくいことがあります。
そこで、契約内容を確認するときは、「入院したとき」「外来で手術したとき」「がんと診断されたとき」「抗がん剤治療を受けたとき」「介護が必要になったとき」「働けなくなったとき」というように、生活上の出来事ごとに整理すると分かりやすくなります。
特約が多く、本人だけでは内容を把握しにくい場合は、保険会社や担当代理店に保障内容の一覧を作ってもらう方法もあります。
家族全員の契約を一覧にする
請求漏れを防ぐには、家族が加入している保険を一覧にしておくことが有効です。
保険会社名、商品名、証券番号、契約者、被保険者、受取人、主な保障、担当代理店、連絡先などを記録しておきましょう。
契約内容は、保険の見直しや更新、住所変更、受取人変更などによって変わります。
一度一覧を作って終わりにせず、年に一度、内容が最新の状態になっているかを確認することが大切です。
一覧表に暗証番号やマイページのパスワードをそのまま記載すると、情報漏洩や不正利用の危険があります。契約を見つけるための情報と、ログインに必要な秘密情報は分けて管理しましょう。
治療を受けたら診療明細書を保管する
医療機関の領収書には支払金額が記載されていますが、実際に行われた手術や処置の詳しい名称までは分からないことがあります。
診療明細書には、手術、処置、検査、放射線治療などの内容が記載されているため、保険会社へ確認するときの重要な資料になります。
病院から診療明細書を受け取ったら、少なくとも給付対象になるかどうかを確認するまでは処分せずに保管しましょう。
入院や手術をした本人が手続きをできない場合に備え、保管場所を家族に伝えておくことも重要です。
担当者が変わっても相談先を把握しておく
保険に加入したときの担当者が退職または異動していても、保険契約そのものがなくなるわけではありません。
保険会社のコールセンター、現在の担当代理店、契約者向けマイページなど、請求時に利用できる連絡先を確認しておきましょう。
一方で、保険代理店が取り扱える契約や手続きの範囲は契約状況によって異なります。
以前の担当者と連絡が取れない場合でも、まずは保険証券に記載された保険会社へ問い合わせれば、現在の契約状況や請求窓口を案内してもらえます。
生命保険・医療保険の請求についてよくある質問
Q. 日帰り手術でも手術給付金は受け取れますか？
日帰り手術でも、受けた手術が契約上の支払対象に該当すれば、手術給付金を受け取れる可能性があります。入院をしたかどうかだけで判断されるとは限りません。
診療明細書に記載された正式な手術名を確認し、保険会社または担当代理店へ問い合わせましょう。
Q. 大腸ポリープを切除しました。請求できますか？
内視鏡による大腸ポリープ切除が手術給付金の対象になる契約はあります。ただし、観察や生検だけの場合、実際に切除した場合、切除方法が異なる場合などで判断が変わる可能性があります。診療明細書を確認し、正式な手術名を伝えて照会することが大切です。
Q. 医療保険を2社で契約しています。両方に請求できますか？
契約で定めた金額を支払う定額給付型の医療保険で、それぞれの契約の支払条件を満たしていれば、両方の保険会社から給付金を受け取れる場合があります。
一つの保険会社から給付金を受け取った後も、ほかに加入している契約がないか確認しましょう。
Q. 数年前の入院に気づきました。今からでも請求できますか？
保険金や給付金の請求権には原則として3年の時効がありますが、3年以上経過した請求について保険会社が個別に対応する場合もあります。
支払われるとは限りませんが、自己判断で諦めず、入院日や手術内容が分かる資料を用意して、できるだけ早く保険会社へ相談してください。
Q. 保険証券をなくしてしまいました。請求できませんか？
保険証券を紛失していても、契約を特定し、請求者本人であることを確認できれば手続きを進められる可能性があります。
保険会社から届いた通知、保険料の引落履歴、メールなどを確認し、契約している保険会社へ問い合わせましょう。
Q. 家族の保険を代わりに請求できますか？
家族であれば誰でも自由に請求できるわけではありません。保険金・給付金の受取人、指定代理請求人、法定代理人など、契約内容や本人の状態に応じた権限の確認が必要です。本人が請求できる状態であれば、原則として本人から手続きすることになります。
まとめ｜「対象外だろう」と決めつけず、まず契約内容を確認しよう
生命保険や医療保険は、加入しているだけで保険金や給付金が自動的に支払われるものではありません。
入院や手術、がん治療、通院、介護などの支払事由が発生したときは、原則として請求手続きが必要です。
特に、日帰り手術、検査中のポリープ切除、退院後の通院、がんや三大疾病の一時金、保険料払込免除、複数契約からの給付などは見落としやすいポイントです。
請求できるかどうかは、保険会社、商品、加入時期、付加している特約、受けた治療によって異なります。
「入院していないから対象外」「簡単な手術だったから出ない」「昔の治療だからもう請求できない」と自己判断せず、まずは保険会社や担当代理店へ確認してみましょう。
診療明細書や領収書などを手元に用意し、正式な手術名や治療日を伝えると確認しやすくなります。
また、本人が請求できない状態になった場合や、家族が契約の存在を知らない場合にも請求漏れが起こります。
年に一度は家族の保険契約を確認し、保険会社名、保障内容、請求時の連絡先、書類の保管場所、指定代理請求人などを整理しておくことが大切です。
ハレノヒハレは、現在加入している保険の保障内容の確認や、入院・手術などが給付対象になるかどうかの確認、保険金・給付金の請求手続きについてもサポートしています。「以前受けた治療で請求できるものがないか確認したい」「家族の保険を整理したい」といったご相談も、どうぞお気軽にハレノヒハレまでご相談ください。（ご相談は「お問い合わせ」フォームからご入力をお願いいたします）
